Zasady prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej w przychodni

Dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, dzieli się dokumentację: na indywidualną (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz zbiorczą.
Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

W ramach dokumentacji wyróżnia się dokumentację: indywidualną wewnętrzną oraz indywidualną zewnętrzną, dokumentacja indywidualna obejmuje:

dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wystawiają:

skierowanie do szpitala lub innego podmiotu,
skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie,
kartę przebiegu ciąży,
kartę uodpornienia, tzw. kartę szczepień,
pisemną informację lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
książeczkę szczepień, o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
zaświadczenie, orzeczenie, opinię lekarska, w tym:
– Do ZUS – Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane przez lekarza prowadzącego leczenie – druk N-9
– DO KRUS – Zaświadczenie o stanie zdrowia – druk N-14
– Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności,
– Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.

Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej wymaga od świadczeniodawcy i personelu medycznego prowadzenia, zabezpieczenia i udostępnienia dokumentacji medycznej.

Podmiot wykonujący działalność leczniczą ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej swoich pacjentów, czyli osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych danego podmiotu leczniczego.

Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL,

f) w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania,

oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,
opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
datę sporządzenia.

Dokumentacja medyczna przychodni powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego (czyli możliwie jak najszybciej, a nie np. dnia następnego), w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. W praktyce przychodni wpisu do dokumentacji medycznej należy dokonywać czytelnie w trakcie wizyty pacjenta lub wyjątkowo zaraz po jego wyjściu. Wyraźny zapis danych i informacji stanowiących treść dokumentacji medycznej jest obowiązkiem osoby ją sporządzającej.

Wpisów dokonuje się w kolejności chronologicznej (czyli kolejno od najwcześniejszej, np. pierwszej wizyty w poradni aż do bieżącej, której to należy poświęcić ostatni wpis). Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.

Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w formie pisemnej zamieszcza się lub dołącza do niej poniższe dokumenty:

oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej,
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych.

Oświadczenie to zawiera dane identyfikacyjne pacjenta (np. imię, nazwisko, PESEL), przedmiot upoważnienia (prawo do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia konkretnego pacjenta), dane indentyfikacyjne osoby uprawnionej do uzyskiwania informacji (imię, nazwisko oraz adres zamieszkania i telefon, jako że dane te umożliwiają kontakt), a także wskazanie świadczeniodawcy, data złożenia i podpis pacjenta (mającego pełną zdolność do czynności prawnych) lub przedstawiciela ustawowego pacjenta (w przypadku pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego).

Oświadczenia służą do realizacji prawa pacjenta, tj. prawa do informacji.

Wniosek o dokumentację medyczną

Do obowiązków świadczeniodawcy medycznego poza prowadzeniem dokumentacji medycznej należy jej przechowywanie. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w przychodni).

Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego osoby, a świadczeniodawca medyczny ma obowiązek realizacji tego prawa na zasadach przewidzianych przede wszystkim w ustawie o prawach pacjenta. Powyższa ustawa określa zasady udostępnienia dokumentacji medycznej z uwzględnieniem podmiotów uprawnionych do dostępu, formy udostępniania i jego kosztów.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Przede wszystkim uprawnionym do dostępu jest sam pacjent (jeżeli jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony). W przypadku pacjentów małoletnich (poniżej 18 roku życia) i ubezwłasnowolnionych dokumentację udostępnia się ich przedstawicielowi ustawowemu, czyli rodzicowi posiadającemu władzę rodzicielską lub opiekunowi prawnemu ustanowionemu przez sąd. Poza pacjentem i jego przedstawicielem ustawowym dokumentację należy udostępnić pełnomocnikowi pacjenta, czyli konkretnej osobie upoważnionej do takiej czynności.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej, także oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana:

do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków,
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji,
za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
na informatycznym nośniku danych.

Najczęściej sporządza się przede wszystkim kserokopie dokumentacji medycznej, które potwierdza się za zgodność z oryginałem.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków i udostępnienia na informatycznym nośniku danych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych pobiera opłatę.

Wysokość opłaty za udostępnienie kserokopii dokumentacji medycznej w Samodzielnym Gminnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Brzostku:
Jednostronna kopia – 30 gr
Dwustronna kopia – 60 gr
Kserokopia dokumentacji medycznej do odebrania po złożeniu stosownego wniosku w ciągu 5 dni roboczych.

Wnioski do pobrania w rejestracji Ośrodka Zdrowia w Brzostku i Smarżowej.